Chirurgia dell’Anca

ARTROSI ANCA

DEFINIZIONE

L’artrosi dell’anca, o coxartrosi, è la più comune malattia che possa colpire l’anca dell’adulto. E’ una malattia cronico-degenerativa, che si instaura progressivamente e conduce ad una disabilità crescente nell’arco di alcuni anni. Può essere grossolanamente definita una sorta di “usura” dei capi articolari, nella quale lo strato di cartilagine che riveste la testa del femore e la cavità acetabolare si assottiglia progressivamente fino ad esporre l’osso sottostante. Questo reagisce addensandosi e producendo escrescenze periferiche appuntite, gli osteofiti. Nelle fasi più avanzate della malattia la capsula articolare si ispessisce e i muscoli si retraggono fino a determinare le deformità che caratterizzano le coxartrosi di vecchia data: anche semiflesse, rigide, ruotate all’esterno.

EPIDEMIOLOGIA

La coxartrosi è una patologia tipica dell’età avanzata (oltre i 60 anni), soprattutto nelle sue forme primarie (ovvero a causa ignota), che dimostrano peraltro una certa predilezione per il sesso maschile. Se si considerano le forme secondarie, l’età media di insorgenza si abbassa a 35-40 anni e si osserva, almeno nel nostro paese, una prevalenza femminile legata alla forte incidenza della displasia dell’anca.

EZIOPATOGENESI

La coxartrosi primitiva è una condizione di cui non è nota la causa determinante. L’ambito delle coxartrosi primitive è destinato inevitabilmente a restringersi con il progredire della conoscenza della malattia. Oggigiorno, a differenza di quanto accadeva dieci anni fa, solo poche coxartrosi si possono ancora definire primitive. La coxartrosi secondaria dipende quasi sempre da disordini locali (esiti di frattura, necrosi avascolare della testa, displasia dell’anca, impingement femoro-acetabolare, esiti di malattia di Perthes, malattia di Paget…), raramente da disordini sistemici (morbo di Cushing, assunzione protratta di corticosteroidi, malattie dismetaboliche).

SINTOMI

Il paziente presenta un dolore tipico (coxalgia), localizzato in sede inguinale e talvolta in sede glutea. E’ frequente l’irradiazione del dolore lungo la faccia anteriore della coscia fino al ginocchio. Poiché l’origine del dolore è essenzialmente meccanica, questo è provocato dalla deambulazione e dal movimento articolare in genere, mentre viene alleviato dal riposo. Il dolore indotto dal movimento provoca per via riflessa la contrattura della muscolatura circostante, soprattutto dei muscoli extrarotatori. Si osserva dunque una limitazione precoce della rotazione interna (ovvero il paziente non riesce più a ruotare la punta dei piedi “all’indentro”) e, più tardivamente, anche degli altri movimenti, fino al punto in cui semplici gesti come calzare una scarpa diventano impossibili. Negli stadi più avanzati la consunzione del rivestimento cartilagineo dei capi articolari può generare accorciamenti significativi dell’arto interessato, fino ad oltre 1 centimetro.

DIAGNOSTICA

Oltre all’esame clinico eseguito da uno specialista ortopedico, la diagnosi di coxartrosi (e soprattutto la sua classificazione) è squisitamente radiologica. E’ sufficiente una radiografia nelle due proiezioni standard (anteroposteriore di bacino e assiale d’anca) per evidenziare i quattro segni radiologici fondamentali dell’artrosi: riduzione della rima articolare, addensamento dell’osso subcondrale, geodi (ovvero cavitazioni dell’osso) e osteofiti.

Nei casi complessi viene prescritta la TAC, per la pianificazione dettagliata dell’intervento.

Nei casi di necrosi della testa del femore, è consigliato un approfondimento diagnostico mediante RMN

TRATTAMENTO

Il trattamento più efficace è chirurgico ed è rappresentato dall’ARTROPROTESI DI ANCA che costituisce l’unica reale soluzione nelle forme avanzate, caratterizzate da una riduzione della qualità della vita e dall’uso frequente di analgesici. L’intervento di protesi d’anca permette il recupero di una buona qualità di vita, con una sopravvivenza degli impianti che supera il 90% a 10 anni e permette di risolvere o alleviare sensibilmente la sintomatologia dolorosa e migliorare le capacità fisiche e le prestazioni motorie del paziente. Gli interventi di sostituzione protesica dell’anca possono essere classificati in tre tipologie: • la sostituzione totale o artroprotesi, che prevede di intervenire su entrambe le componenti articolari, femorale e acetabolare; • la sostituzione parziale, comunemente indicata con il termine endoprotesi, riservata al trattamento delle fratture mediali del collo del femore, che permette di preservare l’acetabolo; • la revisione, o riprotesizzazione, che prevede la sostituzione di una protesi precedentemente impiantata. La terapia farmacologica è essenzialmente palliativa e dovrebbe essere impiegata, in modo possibilmente ciclico e non continuativo, per alleviare i disturbi nel paziente non candidato alla protesizzazione (perché ancora poco sintomatico o inoperabile). La categoria farmacologia fondamentale è rappresentata dagli antiinfiammatori/antidolorifici, mentre alcuni integratori dedicati (preparati a base di glucosamine e composti analoghi) potrebbero avere un effetto benefico nel rallentare la degenerazione del tessuto cartilagineo, ma non vi sono ancora studi adeguati che confermino questa ipotesi. In questa sede, profonda e difficilmente raggiungibile per via topica, la somministrazione sistemica dei farmaci appare essere la più agevole ed efficace. Le terapie infiltrative (in particolare con ac. jaluronico) sono indicate solo in casi molto selezionati e sono di competenza strettamente specialistica. Data la profondità dell’articolazione coxo-femorale, le comuni terapie fisiche (laser, ultrasuoni, elettroforesi…) risultano in genere inefficaci. Maggiori possibilità di successo (sia pure temporaneo) sono date dalla radarterapia e dall’elettroterapia, soprattutto nei pazienti magri. Nei soggetti obesi il calo ponderale ottiene grandi benefici e può prevedibilmente rallentare l’evoluzione del danno articolare, mentre un moderato esercizio fisico in assenza di carico (nuoto, bicicletta) permette di conservare più a lungo la mobilità e il trofismo muscolare, ritardando la comparsa di rigidità. Ovviamente le attività fisiche in carico, come il jogging, e tutti gli sport di contatto sono da evitare, poiché potrebbero accelerare la progressione del danno cartilagineo.

INDICAZIONI ALL’INTERVENTO: Schematizzando, l’intervento di artoprotesi di anca è indicato: • Nei casi in cui un processo artrosico o artritico abbia determinato un avanzato deterioramento articolare responsabile di una significativa limitazione funzionale. • Nel caso di necrosi della testa del femore.• Nella preferibile fascia di età 65-75 anni. In soggetti più giovani l’intervento viene proposto in caso di grave compromissione articolare anatomica o funzionale. In soggetti più anziani, considerando il maggiore rischio chirurgico, l’intervento è proposto in soggetti attivi, con significative esigenze funzionali, in condizioni generali buone secondo i parametri riportati nel Protocollo Anestesia PM-ANE.01.

L’intervento è realizzato • Preferibilmente in anestesia spinale / blended • Eventuale sedazione intraoperatoria • In regime di ricovero ordinario

CRITERI DI SCELTA DEI DISPOSITIVI MEDICI DA IMPIANTARE: La scelta egli elementi costituenti l’articolazione da impiantare è basata sulle misure rilevate dall’esame rx bacino e dalle condizioni anatomiche riscontrate in sede di intervento. Gli elementi protesici vengono normalmente predefiniti in fase di programmazione di intervento considerando, oltre a quanto sopra specificato, le alterazioni anatomico funzionali dell’articolazione da operare oltre alle condizioni generali del paziente

VIE CHIRURGICHE: Presso il nostro reparto viene impiegata una tecnica innovativa che prevede oltre l’accesso mini-invasivo per via anteriore ( AMIS) il costante controllo intraoperatorio con un sistema di verifica sulle lunghezze.

In casi limitati vengono impiegate le vie di accesso tradizionali laterale e postero-laterale

La tecnica per via anteriore minimizza le perdite ematiche, non crea danni muscolari e neurologici ( questo tipo di accesso è intermuscolare e internervoso) e permette una ripresa funzionale molto veloce.

Riduce inoltre la possibilita’ di ossificazioni periarticolari ( in ogni caso viene somministrata la profilassi) e di lussazione.

Esteticamente l’accesso cutaneo puo’ essere eseguito trasversalmente, riducendo al minimo l’impatto estetico per i soggetti piu’ giovani ( Bikini).

Bibliografia:

1 “Campbell’s Operative Orthopaedics” – 13th Edition, Authors: Frederick M. Azar & S. Terry Canale & James H. Beaty, Chapter 3 “Arthroplasty of the hip”.

2 “Minimally Invasive Surgery in Total Hip Arthroplasty” Editors: Joachim Pfeil, Werner E. Siebert.

3 “The Adult Hip: Hip Arthroplasty Surgery”- 3th Edition, Authors: John J. Callaghan, Aaron G.

Indication criteria for total hip or knee arthroplasty in osteoarthritis: a state-of-the-science overview

4 Maaike G. J. Gademan,1,2,4,5 Stefanie N. Hofstede,1 Thea P. M. Vliet Vlieland,1,6,7 Rob G. H. H. Nelissen,1 and Perla J. Marang-van de Mheen3, BMC Musculoskelet Disord. 2016; 17: 463.

Published online 2016 Nov 9. doi: [10.1186/s12891-016-1325-z] PMCID: PMC5103467

5 Lane NE. Clinical practice. Osteoarthritis of the hip. N Engl J Med. 2007 Oct 4;357(14):1413-21.

6 La Tecnica Mini-Invasiva Anteriore nella Chirurgia Protesica dell’Anca di Candiotto Titolo: La Tecnica Mini-Invasiva Anteriore nella Chirurgia Protesica dell’Anca, Autore: Candiotto, Editore: Timeo Editore, pagine: 186, Edizione: I, Pubblicazione: 2016

ARTROSCOPIA ANCA

CHE COS’È L’ARTROSCOPIA D’ANCA?

L’artoscopia d’anca è una procedura chirurgica mini-invasiva, che attraverso piccole incisioni (1 cm) e strumenti idonei, è in grado di identificare e curare alcune patologie dell’anca dolente.
Tale procedura viene eseguita in regime di ricovero ordinario (una o due notti in ospedale). Sotto anestesia generale, l’anca affetta viene messa in graduale trazione per aumentare lo spazio articolare quanto basta per introdurre gli strumenti artroscopici.
Tramite una piccola incisione cutanea, viene introdotta una telecamera artroscopica che, collegata ad un monitor esterno, permette di valutare la situazione intra e/o extra-articolare dell’anca. Si esegue successivamente una seconda piccola incisione che permette di introdurre gli strumenti chirurgici idonei a curare il tipo specifico di patologia.

COSA CURIAMO CON L’ATROSCOPIA D’ANCA – IL CONFLITTO FEMORO ACETABOLARE (FAI: FEMORAL ACETABULAR IMPINGEMENT)

Il conflitto femoro-acetabolare (o FAI, femoro-acetabular impingement) è una patologia dall’anca nella quale la conformazione della testa femorale e/o dell’acetabolo, è tale che durante il normale arco di movimento i due capi articolari non scorrano liberamente ma entrino in conflitto fra loro. È conseguenza di patologie congenite o acquisite dell’anca, spesso dell’età evolutiva (contratte nell’infanzia-adolescenza).

Se ne distinguono due tipologie fondamentali:

Il conflitto può dipendere da una deformità tipo pincer (che in inglese vuol dire pinza-tenaglia) quando l’acetabolo ha una conformazione tale da stringere come una tenaglia la testa femorale, riducendone quindi l’escursione. Questa forma colpisce prevalentemente le donne.
Il conflitto può dipendere da una deformità tipo cam (che in inglese vuol dire camma) quando la testa femorale non è perfettamente sferica cosí che durante il movimento la parte eccentrica confligge con il bordo acetabolare. Questa forma è tipica degli uomini.
Nella maggior parte dei casi tali deformità coesistono determinando una lesione di tipo mista.

CHE COSA COMPORTA IL CONFLITTO FEMORO-ACETABOLARE?

Il conflitto femoro-acetabolare comporta una lesione del labbro acetabolare (Fig 1), che è una sorta di guarnizione dell’articolazione che riveste il bordo dell’acetabolo. In seguito alla lesione del labbro, si ha una alterazione dell’omeostasi del liquido sinoviale che normalmente porta nutrimento alla cartilagine articolare. Tale alterazione comporta prima uno slaminamento della cartilagine acetabolare, poi con il passare degli anni può condurre ad un’artrosi conclamata.

COME E DOVE SI MANIFESTA IL DOLORE DELLA FAI?

Il dolore nella FAI si manifesta solitamente in maniera subdola all’inguine ma talvolta possono essere riferiti dolori posteriori (al gluteo) o irradiazioni complesse, di solito dopo uno sforzo fisico (attività sportive, passeggiata in montagna, molte ore in piedi). Inizialmente è presente solo in seguito ad alcuni movimenti dall’anca (calzando scarpe o calze, salendo scendendo dall’automobile, accavallando le gambe), in seguito si fa sempre più frequente, limitando prima le attività sportive e poi le normali funzioni quotidiane. Caratteristico è un fastidio che il paziente avverte in posizione seduta, più o meno prolungata, o eseguendo movimenti che prevedano la flessione dell’anca. Inoltre è possibile avvertire in alcuni casi dei rumori o dei blocchi articolari. In assenza di trattamento, si giunge in poco tempo a zoppia durante la deambulazione.

COME POSSO SAPERE SE IL MIO DOLORE ALL’ANCA DIPENDE DA UNA FAI?

SONO NECESSARI:

Un accurato esame clinico di uno specialista che cercherà i segni clinici della malattia con test specifici (FABER-FADIR);
Una radiografia del bacino, e delle anche in proiezione di Dunn a 45° e 90°;
Una RMN dell’anca (non del bacino) meglio se con mezzo di contrasto (Artro-RMN);
Un TC con ricostruzione tridimensionale dell’anca.

COME SI CURA LA FAI?

Dipende dal danno dell’articolazione al momento della diagnosi.

Danno iniziale (preartrosico): trattamento conservativo, artroscopia dell’anca o tecniche mini-invasive.
Danno avanzato ma controindicazioni alla protesi: fisiochinesiterapia posturale ed antalgica, terapia farmacologica, calo ponderale, cambio abitudini di vita.
Danno avanzato (Artrosi): protesi d’anca.

Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto femoro-acetabolare.

Il trattamento non chirurgico deve essere sempre considerato per primo quando si tratta una FAI. La FAI può spesso essere risolta con il riposo, modificando il proprio comportamento, con la terapia fisica e/o con una cura a base di farmaci anti-infiammatori. Tali trattamenti conservativi hanno successo nel ridurre il dolore e la rigidità all’anca. Non sempre però il trattamento conservativo è adeguato alle esigenze funzionali dei pazienti.

Trattamento chirurgico (artroscopico) del conflitto femoro-acetabolare.

Con tecnica artroscopica è possibile:

Riparare o asportare il labbro lesionato (dipende dalla gravità del danno; la decisione viene presa in corso di artroscopia);
Riparare piccole lesioni condrali della superficie acetabolare;
Rimodellare la testa femorale e/o dell’acetabolo (osteoplastica) per evitare il conflitto;
Eseguire un’ampia sinoviectomia (anche del pulvinar).

QUAL È IL TEMPO DI RECUPERO PER UN’ARTROSCOPIA DELL’ANCA ESEGUITA PER FAI?

I pazienti necessitano di stampelle da utilizzare per le prime 3-4 settimane per ridurre al minimo il peso sulla articolazione.
I punti di sutura devono essere rimossi dal Medico Curante a cicatrizzazione avvenuta (circa 14-18gg dall’intervento).
Il paziente inizia di solito un protocollo di terapia riabilitativa per migliorare la forza e la flessibilità delle anche alla dimissione domiciliare.
Il primo controllo post-operatorio è normalmente a 4 settimane dall’intervento chirurgico e serve a valutare la funzione dell’anca.
Dopo sei settimane di terapia fisica, molti pazienti possono riprendere la normale attività, ma possono essere necessari dai 4-6 mesi per la scomparsa completa del dolore o per l’assenza del dolore dopo attività fisica.

NB: Poiché non esistono due pazienti con uguali caratteristiche queste scadenze non sono sempre valide per tutti.

CHI BENEFICERÀ MAGGIORMENTE DI UN’ARTROSCOPIA DELL’ANCA PER FAI E QUALI SONO LE POSSIBILI COMPLICANZE?

I pazienti che rispondono meglio all’artroscopia dell’anca sono individui attivi, con dolore all’anca, dove la cartilagine articolare è ancora sana al momento della diagnosi. Per i pazienti che hanno già subito una significativa perdita di cartilagine articolare è più adatto eseguire un trattamento più risolutivo, quale la protesi all’anca.
Studi scientifici hanno dimostrato che l’80% dei pazienti che si sottopongono ad artroscopia dell’anca ritorna allo sport e alle altre attività fisiche ai livelli di prima dell’insorgenza dei dolori all’anca (da conflitto femoro-acetabolare). La maggioranza dei pazienti sta nettamente meglio, ma non è ancora chiaro in quale misura la procedura arresti il decorso dell’artrosi. I pazienti che hanno alla base deformità scheletriche o patologie degenerative non possono avere risultati paragonabili a quelli di pazienti con un conflitto semplice.
Come per tutte le procedure chirurgiche, c’è una probabilità (3%) di complicazioni associate con l’artroscopia dell’anca.
I rischi base (comuni a tutte le chirurgie) includono infezioni, emorragie, trombosi, reazioni all’anestesia.
Alcuni dei rischi sono connessi all’uso della trazione. Questo può comportare nel post-operatorio dolore e/o sensazione temporanea di intorpidimento in particolare in regione perineale, inguinale, intorno al fianco e alla coscia.
Inoltre, vi sono alcune strutture neurovascolari intorno all’articolazione dell’anca che possono essere danneggiate durante l’intervento chirurgico (lesione parziale o subtotale del nervo femoro-cutaneo).

Bibliografia:

IMPINGEMENT FEMORO-ACETABOLARE: TRATTAMENTO ARTROSCOPICO Marc J. Philippon,Connor J. Hay,Karen K. Briggs

Mara L. Schenke